Analiza
neuropsychologiczna funkcjonowania osób z cechami
psychopatii
Zakład
Psychologii Klinicznej i Neuropsychologii
Instytut
Psychologii UMCS Lublin
Co to jest psychopatia?
- Najwcześniej opisana
przez Filipa Pinela — „ojca współczesnej psychiatrii" jako manię
bez delirium, lub jako szaleństwo bez delirium. Pinel opisał
przypadek pewnego arystokraty, który mimo pełnych zdolności intelektualnych i bardzo dobrego wykształcenia zachowywał się bardzo brutalnie i nie był w stanie znieść ograniczenia jego dążeń. Nie miał poczucia winy w związku
ze swoimi uczynkami.
- Następny opis dał
J. Prichard nazywając dzisiejszą psychopatię zwyrodnieniem moralnym, opisywał
to podobnie jak Pinel.
- Termin PSYCHOPATIA
wprowadził J. L. Koch w roku 1891. Poza tym na początku lat 30-tych XX
wieku w USA powstało pojęcie socjopatii, które akcentowało zaburzenia w obrębie
szeroko rozumianych stosunków interpersonalnych.
Współczesność
- Określenia typu
„osobowość antysocjalna" lub „osobowość dyssocjalna" pojawiły się
już w połowie XX wieku głównie w różnorodnych klasyfikacjach chorób, w tym amerykańskich i europejskich.
- Mimo tych obowiązujących
określeń najważniejsi badacze zagadnienia tacy jak H. W. Reid, H. M. Cleckley i R. Hare nadal używają pierwotnego określenia „psychopatia" i rozważają
to szczególne zaburzenie osobowości w znacznie szerszym kontekście niż czyni
się to w międzynarodowych klasyfikacjach.
Psychopatia w DSM-IV
- Nazwa: OSOBOWOŚĆ
ANTYSOCJALNA
- niezdolność do
podporządkowania się normom społecznym,
- zakłamanie objawiające
się wielokrotnym dopuszczaniem się
kłamstwa,
- impulsywność,
- brak troski o bezpieczeństwo własne i innych,
- brak odpowiedzialności,
- brak poczucia winy.
Psychopatia w ujęciu Hervey’a Cleckley’a
- Znacznym przełomem w badaniach nad psychopatią i w samym jej ujmowaniu była praca Hervey’a
Cleckley’a pt.: "The Mask of Sanity" (Maska zdrowia) w której
autor daje najlepszy opis funkcjonowania psychopaty i jego świata wewnętrznego. W przeciwieństwie do klasyfikacji międzynarodowych, które akcentują
zachowania przestępcze jako rdzeń psychopatii Cleckley przedstawia inny obraz.
- Psychopata według
Cleckley’a to osoba powierzchownie dobrze przystosowana, przejawiająca pewien
powierzchowny urok, osoba potrafiąca doskonale radzić sobie z ludźmi poprzez
manipulowanie nimi, nie występują u niej jakiekolwiek irracjonalne
przekonania, nie ma poczucia winy ani wstydu, jest patologicznie egocentryczna,
niezdolna do kochania, nie ma umiejętności wglądu w siebie.
- Cleckley przedstawił
pierwszy bardzo dokładny opis typu psychopatii nazywany dzisiaj „kalkulatywnym",
który wcale nie musi być przestępcą, nie jest impulsywny, potrafi planować i traktować ludzi w sposób absolutnie instrumentalny, jest świetnie opanowany i jeśli popełnia przestępstwa to bardzo trudno jest go schwytać.
Psychopatia
według Roberta Hare’a
- Właśnie na ujęciu
Cleckley’a oparł swoją koncepcje psychopatii jeden z największych znawców
obecnych czasów Robert Hare. Jest to autor, który zbudował tzw. dwuczynnikową
teorię psychopatii .
- Wydaje się że
koncepcja Hare’a jest pewnego rodzaju wyjściem z impasu w jakim jest w pewnym
sensie po dziś dzień kwestia psychopatologicznej koncepcji psychopatii. Jest
tak ponieważ wyróżnił on dwa czynniki: — charakterystykę
emocjonalno-interpersonalną, — charakterystykę behawioralnym ze szczególnym
uwzględnieniem popełniania przestępstw.
Skala PCL-R; czynnik emocjonalno-interpersonalny
- Powierzchowny urok i „gładkość" (ang. Glibness) zachowania.
- Przesadne poczucie własnej
wartości — egocentryzm.
- Skłonność do
patologicznego kłamstwa.
- Zwiększone
zapotrzebowanie na stymulacje, wrażliwość na nudę.
- Dążenie do
przewodzenia przez manipulowanie.
- Brak wyrzutów
sumienia, poczucia winy.
- Powierzchowne, płytkie,
krótkotrwałe uczucia.
- Chłód emocjonalny,
brak empatii.
- Trudności w akceptowaniu norm społecznych, nieumiejętność wzięcia odpowiedzialności za
swoje uczynki.
- Słaba kontrola
zachowania.
Skala PCL-R; czynnik behawioralny (nieustabilizowany tryb życia, popełnianie przestępstw)
- Nieuregulowane życie seksualne.
- Problemy wychowawcze od wczesnego dzieciństwa.
- Brak realistycznych, długotrwałych planów na przyszłość.
- Impulsywność.
- Nieodpowiedzialność, lekkomyślność.
- Liczne krótkotrwałe związki (w tym małżeńskie).
- Zachowania przestępcze przed osiągnięciem wieku
odpowiedzialności
karnej.
- Wielopostaciowość zachowań przestępczych.
- Zrywanie zasad zwolnienia warunkowego.
- Pasożytniczy tryb życia.
Osiowe
cechy psychopatii:
- DEFICYT LĘKU,
- SKRAJNIE NISKA
REAKTYWNOŚĆ NEUROFIZJOLOGICZNA,
- IMPULSYWNOŚĆ,
- OSOBOWOŚCIOWE
SYNDROMY TZW.
"CHŁODU":
- KALKULATYWNOŚĆ,
- MAKIAWELIZM,
- BRAK
EMPATII.
Źródła
neuropsychologicznego ujęcia psychopatii
- Postulaty co do
istotności czynnika konstytucjonalnego obecne w psychiatrii przełomu XIX i XX
wieku (tzw. ujecie klasyczne),
- Źródła
„teoretyczne" — np. teoria Jana Mazurkiewicza,
- Źródła
„empiryczne" — studia przypadków osób po różnego rodzaju uszkodzeniach
mózgu, w których zachowaniu obserwuje się wiele cech osobowości
psychopatycznej, — współcześnie wprowadzony termin "psychopatia nabyta"
na określenie zachowania osób po uszkodzeniach głównie przyśrodkowych części
struktur czołowych
Charakterystyki
neuropsychologiczne opisujące psychopatię
- Zaburzenia/niewydolność
płatów czołowych, głównie STRUKTUR PRZEDCZOŁOWYCH,
- Dysfunkcja struktur
orbitalno-przyśrodkowych płatów czołowych (OFC),
- Dysfunkcje poszczególnych
struktur układu limbicznego, głównie CIAŁA
MIGDAŁOWATEGO.
Charakterystyka
funkcjonalna wymienionych obszarów
1. Struktury przedczołowe,
odpowiedzialne za tzw. "FUNKCJE WYKONAWCZE": Jedna z najwyższych integrująco-kontrolujących funkcji mózgu, odpowiedzialna za:
- formułowanie celów
zachowania,
- kontrolę nad
wykonywaniem poszczególnych czynności nakierowanych na cel,
- monitorowanie
zachowania i jego natychmiastową korektę,
- plastyczność i elastyczność procesów psychicznych,
- odpowiedni poziom wglądu,
- opracowywanie
wieloetapowych strategii rozwiązywania nowych problemów,
- wyhamowywanie
nieodpowiednich reakcji,
- umiejętność
przewidywania skutków danych działań.
Charakterystyka
funkcjonalna obszarów orbitalno-przyśrodkowych (OFC)
Pacjenci z dysfunkcjami w wymienionym obszarze prezentują zaburzenia takie jak:
- rozhamowanie
emocjonalne,
- impulsywność,
- "nietaktowność",
- agresywność,
- zachowania asocjalne,
przestępczość,
- drażliwość,
- zaburzenia empatii
- niezdolność wyrażania
emocji, zmniejszenie zakresu ekspresji emocjonalnej,
- nieadekwatne w stosunku do sytuacji zachowania, manifestowany nastrój,
- zaburzenia nastroju,
- nietrzymanie
dystansu,
- osłabione
kompetencje społeczne, osłabienie zdolności krytycznej analizy zjawisk społecznych.
Dysfunkcje
ciała migdałowatego:
- W obustronnej
amygdalotomii Zespół Kluvera-Bucy’ego, (postrzeganie obiektów bez ich
apetytywno-emocjoalnego kontekstu),
- Zaburzenie lub
zniesienie możliwości warunkowania awersyjnego (warunkowania strachu),
- Zredukowanie odruchów
normalnie występującychpod wpływem
nagłych, wywołujących strach bodźców,
- Zredukowanie
emocjonalnej ekspresji twarzy (strachu, i w niektórych wypadkach
smutku),
- Zaburzenie w dekodowaniu emocjonalnych bodźców takich jak ekspresja twarzy
- Zmniejszony zakres
przetwarzania informacji emocjonalno-społecznych.
Neuropsychologiczne
teorie i badania nad psychopatią
1. Studia zespołu Adriana Raine’a Źródła:
koncepcja Hare’a, badania
nad neurofizjologią płatów czołowych, głównie z użyciem metod
neuroobrazowania i metod badających pobudliwość autonomiczną wyniki:
- Wielokrotnie
potwierdzona zmniejszona objętość substancji szarej płatów czołowych, w tym obszarów przyśrodkowych,
- Wielokrotnie
potwierdzone zaburzenia przewodnictwa skórno-galwanicznego, zmniejszony zakres
pobudliwości autonomicznej na bodźce zabarwione kontekstem emocjonalnym,
- Wykazanie zależności
pomiędzy objętością substancji szarej płatów czołowych a zaburzeniami
pobudliwości autonomicznej,
- Prowadzenie badań z uwzględnieniem podziału na osobników impulsywnych i tzw. „drapieżnych"
(w oryg. Predators)
Psychopatia
według Antonio Damasio
- Źródła: koncepcja markerów somatycznych, metaanaliza badań z wykorzystaniem metod neuroobrazowania i badań nad zachowaniem osób z uszkodzeniami OFC.
- Według Damasio
psychopatia jest wynikiem niedorozwinięcia tzw. "emocjonalnych funkcji
wykonawczych" (ang. Emotional executive functions) związanych
funkcjonalnie ze strukturami orbitalno-przyśrodkowymi płatów czołowych.
Psychopatia powoduje zniesienie regulacyjnej funkcji emocji w wyniku nieprawidłowego
współdziałania neurofizjologicznych mechanizmów wzbudzania emocji i instrumentalnych funkcji wykonawczych. Eksplikacją tego zaburzenia jest
nieprawidłowe podejmowanie decyzji w warunkach nieokreślonych, gdzie zerwanie
„kontaktu" z emocjonalnymi wskazówkami powoduje podejmowanie ryzykownych
decyzji. Zaburzeniu ulega w głównej mierze regulacja zachowania wywołanego
bodźcami o charakterze emocjonalnym, głównie awersyjnym.
OFC i psychopatia
Teorię Damasio
potwierdza długa lista objawów zaburzeń zachowania jakie obserwuje się u pacjentów z uszkodzeniami OFC i jednocześnie u osobników psychopatycznych:
- nadmierne
zaabsorbowanie tematyką seksualną,
- zachowanie o wyraźnie
męskich cechach, niezależne od płci występowanie typowych dla męskiego
stereotypu relacji interpersonalnych,
- zmniejszenie/zanik
umiejętności etycznej oceny sytuacji i swego zachowania,
- znacznie podwyższona
drażliwość,
- nieumiejętność
przewidzenia konsekwencji swojego zachowania,
- preferowanie zachowań
nastawionych na natychmiastową nagrodę, nad zachowaniami zaplanowanymi, z nagrodą odroczoną w czasie,
- wyraźnie zmniejszony
zakres reakcji skórno-galwanicznej na stresujące bodźce,
- błędy i częste
niepowodzenia w zadaniach typu „idź-stój" (tzw. go/no-go task).
- Poza deficytami
emocjonalnymi i poznawczymi dysfunkcje w obrębie OFC powodują zaburzenia
regulacji autonomicznej. Zmniejszenie ogólnej reaktywności, odpowiedzi
autonomicznej na stresujące bodźce (co pośrednio dotyczy deficytu lęku)
niemalże od początku prac nad psychopatią było uważane za jeden z osiowych
jej objawów. Mechanizm ten wyjaśnia również patologiczne, nadmierne
zapotrzebowanie na stymulacje.
- Patologicznie niski
próg pobudliwości fizjologicznej wpływa pośrednio lub bezpośrednio na inne
czynności psychiczne takie jak:
- mechanizm unikania awersyjnych bodźców,
- mechanizm uczenia się na podstawie kar,
- mechanizmy plastyczności procesów psychicznych.
— a więc, na prawidłowy przebieg procesu SOCJALIZACJI
Model
psychopatii Jamesa Blair'a
Źródła: mechanizm hamowania agresji w przypadku spostrzeżenia
reakcji uległości, dychotomiczny podział na agresję reaktywną i instrumentalną.
Blair postuluje, że
uszkodzenia struktur czołowych związane są przede wszystkim a agresją
reaktywną, jako skutkiem rozhamowania, podczas, w zachowaniu psychopatów
dominuje agresja instrumentalna. Dlatego sugeruje, że dysfunkcje czołowe nie
mogą być głównym determinantem rozwoju psychopatii. Zamiast tego postuluje,
że zaburzenia rozpoznawania emocji u innych przyczyniają się do rozwoju
agresji instrumentalnej, która staje się najprostszym mechanizmem osiągnięcia
własnych celów. Zmienna ta związana jest z dysfunkcją struktur takich jak ciało
migdałowate, które uczestniczy w generowaniu emocji i dekodowaniu bodźców
emocjonalnych, głównie awesrywnych. W modelu Blair'a psychopatia rozumiana jest jako wynik zaburzonego
rozwoju moralnego. Omawiane zaburzenie osobowości jest wynikiem niewykształcenia
mechanizmów rozpoznawania emocji u innych, regulacji zachowania będącego
reakcją na ekspresje emocji. Brak poczucia winy, charakterystyczny dla dorosłych
psychopatów jest formą ogólnej niskiej reaktywności emocjonalnej, — głównie
reagowaniem emocjami negatywnymi w odpowiedzi na okazanie dezaprobaty. Osobnik
psychopatyczny sam ma znacznie zmniejszoną reaktywność emocjonalną, ale też
nie jest w stanie odczytać emocji innych osób, nie koryguje swego zachowania w odpowiedzi na tą klasę bodźców, nie uwzględnia ich w planowaniu swojego
działania. PODSUMOWANIE
- PSYCHOPATIA w formie
opisywanej przez Hare’a, — głównie w aspekcie funkcjonowania
emocjonalno-interpersonalnego (czynnik I) jest zaburzeniem, które można ująć w ramy opisu neuropsychologicznego.
- Istnieje wystarczająco
duża ilość badań z zakresu neuropsychologii klinicznej, które potwierdzają
neurobiologiczne podstawy psychopatii.
- Najprawdopodobniej,
dysfunkcja mechanizmów kontroli, emocjonalnego regulowania zachowania, umiejętności
właściwego odczytywania bodźców emocjonalnych, niedostymulowania wybranych
obszarów mózgu prowadzącego do zaburzeń w reaktywności emocjonalnej i zaburzenia procesów uczenia się niezbędnych do przebiegu prawidłowego
procesu socjalizacji jest czynnikiem o charakterze neuropsychologicznym, który
konstytuuje najważniejsze cechy funkcjonowania osób z cechami psychopatii.
Co z tego wynika?
W przypadku
orzecznictwa sądowego:
- udział biegłego
neuropsychologa w procesie
diagnozy zaburzeń osobowości o typie
psychopatycznym,
- znaczne
ograniczenie wykorzystywania metod
kwestionariuszowych do diagnozy psychopatii, ze
względu na prawie zerową przydatność tych
narzędzi do diagnozowania zaburzeń o charakterze
neuropsychologicznym,
- wprowadzenie
eksperymentalno-klinicznego
paradygmatu diagnozy w opiniowaniu sądowo-
psychologicznym,
- użycie metod
neuroobrazowania w przypadku
wyników badania eksp-klin. sugerującego
neuronalne podstawy zaburzeń, które wpłynęły na czyn diagnozowanego.
Prognozowanie
resocjalizacyjne i postępowanie
- W przypadkach
rozpoznania psychopatii wraz z jej neuropsychologicznymi determinantami nie sposób w ogóle zakładać możliwości „naprawy" osobowości poprzez oddziaływania
pedagogiczno-resocjalizacyjne.
- Należy zastanowić
się nad rozwijaniem biomedycznych metod korekcji zachowania (farmakoterapia
agonistami serotoniny, dopaminy i acetylocholiny).
- Użycie przesłanek
natury neuropsychologicznej do podejmowania decyzji o warunkowym zwolnieniu,
udzielaniu przepustek, interpretacji zachowania więźnia przebywającego w zakładzie
karnym.
W
przypadku opiniowania na potrzeby sądu i tworzenia kodeksu karnego należy więcej uwagi poświęcić przypadkom, w których
deficyty emocjonalne, a nie intelektualne i nie psychoza wywołują zachowania
skrajnie agresywne i zabójstwa dokonywane z zimną krwią. Psychopatia jest
przede wszystkim deficytem emocjonalnym, trudno jednak twierdzić, że osoba
psychopatyczna z pełnym rozmysłem wybrała sobie „wybrakowany" mózg,
pozbawiony możliwości przeżywania tego, co wydaje się sensem życia — uczuć.
*
Prezentacja pod tytułem „Zimni, agresywni, zabójczy — analiza neuropsychologiczna funkcjonowania osób z cechami psychopatii" jest podstawą wystąpienia autora (wykład otwarty), które miało miejsce w styczniu 2005 roku w Szkole Wyższej Psychologii Społecznej w Warszawie na zaproszenie Członków Koła Naukowego Psychologii Kryminalnej przy
SWPS. |