Nazwisko i imię ...........................................................................................

Dokładny adres ...........................................................................................

Telefon .....................................…  Zawód ..................................................

Zgłaszam swoje przystąpienie do Stowarzyszenia na rzecz Państwa Neutralnego Światopoglądowo „Neutrum". Znam cele Stowarzyszenia i wyrażam gotowość ich realizacji w sposób zgodny z prawem.  

....................................... ........................................, dnia ...........…… 200...r.

(podpis)