Bielawa, XX miesiąca, 2008r. 

Parafia Rzymskokatolicka 
w Bielawie, 
pl. kard. Stefana Wyszyńskiego 1 

Imię: Paweł
Nazwisko: XXXXXXXXX
Data urodzenia: 7.4.1992r.
Adres zamieszkania:
XXXXXXXXX 

Ja, Paweł XXXXXXXX, syn XXX i XXX, ur. 7 kwietnia 1992r. w Dzierżoniowie, 

w pełni świadomy swej decyzji oraz jej konsekwencji, z własnej, nieprzymuszonej woli poświadczam przez ten dokument, że nie chcę być uważany za członka Kościoła rzymskokatolickiego. 

Na podstawie Art. 53 par.1 i 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej: 
1. Każdemu zapewnia się wolność sumienia i religii. 
2. Wolność religii obejmuje wolność wyznawania lub przyjmowania religii według własnego wyboru oraz uzewnętrzniania indywidualnie lub z innymi, publicznie lub prywatnie, swojej religii przez uprawianie kultu, modlitwę, uczestniczenie w obrzędach, praktykowanie i nauczanie. Wolność religii obejmuje także posiadanie świątyń i innych miejsc kultu w zależności od potrzeb ludzi wierzących oraz prawo osób do korzystania z pomocy religijnej tam, gdzie się znajdują. 

a także kan. 97 par. 2 Kodeksu Prawa Kanonicznego: 
§ 2. Małoletni, przed ukończeniem siódmego roku życia, nazywa się dzieckiem i uważany jest za nie posiadającego używania rozumu. Po skończonym siódmym roku życia domniemywa się, że posiada używanie rozumu. 

Niniejszym formalnie składam akt apostazji.

Powodem, dla którego opuszczam Kościół jest fakt, iż jestem osobą niewierzącą w Boga w żadnej postaci, a zatem moja dalsza przynależność do jakiejkolwiek wspólnoty religijnej, w tym Kościoła Rzymskokatolickiego, pozostaje w sprzeczności z jego istotą i powoduje u mnie wyrzuty sumienia związane z fasadowością mojego dalszego pozostawania w Kościele. Od dawna nie uczestniczę w jego życiu — nie biorę udziału w nabożeństwach, procesjach, pielgrzymkach jak i jakichkolwiek innych formach praktyk religijnych. 

Proszę o pisemne potwierdzenie dokonania stosownej adnotacji w księdze chrztu. 

Przyjmujący: ........................

Składający: ..........................