Miejscowość, data dd,mm,rr.

Imię Nazwisko
Zameldowany(-a) w  ...................
przy ul. ............., kod...................
Urodzony ..........................................
Syn (pierwszy rodzic) oraz (drugi rodzic) (z domu .....................)
Ochrzczony(-a) w ...................... dnia ..............................
w parafii ....................w ..............................
Obecnie należący do parafii .................................................

AKT APOSTAZJI
oświadczenie woli

Ja, Imię Nazwisko, syn .................. i ......................, urodzony(-a) ................. roku w ..................., w pełni świadom(a) swej decyzji oraz jej konsekwencji, z własnej nieprzymuszonej woli poprzez ten dokument zrzekam się członkostwa w Kościele rzymskokatolickim.

Jestem osobą niewierzącą, zarówno w boga osobowego, jak i każdego innego boga czy inną siłę sprawczą, nadprzyrodzoną, ingerującą w jakikolwiek sposób w świat. W związku z tym moja przynależność do jakiejkolwiek organizacji o charakterze religijnym jest sprzeczna zarówno z wyznawanym przeze mnie światopoglądem, jak i w przypadku Kościoła rzymskokatolickiego z jego doktryną i KPKan. Informuję, że od lat nie uczestniczę w życiu kościoła, nie biorę udziału w świętach i praktykach religijnych, ponadto głosiłem i głoszę prawdy stojące w sprzeczności z nauką Kościoła.

Jako wolny człowiek, a także na podstawie prawa zagwarantowanego przez Konstytucję RP oraz zgodnie z KPKan, zrzekam się i rezygnuję z wszelkich moich powiązań i związku z Kościołem rzymskokatolickim, takich jak przyjęte sakramenty, z których część została przeprowadzona bez mej świadomej woli.

Domagam się dokonania odpowiedniej adnotacji w księgach parafialnych oraz wykreślenia mnie ze wszelkich kościelnych rejestrów i statystyk. Mam szczerą nadzieję, że w związku z podjętą decyzją moje prawa jako obywatela i członka społeczeństwa nie będą ograniczane ani teraz, ani w przyszłości.

Dokonuję aktu apostazji w obecności dwóch świadków i proszę o pisemne potwierdzenie dokonania stosownej adnotacji w księdze chrztu. 

                   ........................
                  Składający

........................           ......................       ........................
    Przyjmujący                     Świadek                    Świadek