Wprowadzenie do psychopatologii

Jednym z terminów, który został określony przez Czytelników jako niejasny, był termin „mechanizmy obronne". Nic nie stoi na przeszkodzie, żeby od niego zacząć kolejną część naszego cyklu.

Mechanizmy obronne osobowości (lub mechanizmy obronne ja) to jedno z podstawowych pojęć dla człowieka, który pragnie zrozumieć funkcjonowanie psychiki. Jest to jeden z tych terminów, które będą powracać w różnych konfiguracjach, aby w końcu stać się — na ile to możliwe — jasnymi. Jest oczywiste, że człowiek, aby fizycznie przetrwać, musi zapewnić sobie pewne warunki. Musi się odziać, by chronić przed zimnem, musi znaleźć na noc miejsce do spania, musi unikać pewnych substancji i starać się przyjmować do swego organizmu inne, odżywcze. Tak więc ciało człowieka wymaga pewnego stopnia pielęgnacji, biernie się w świecie nie utrzyma. Otóż podobnie jest z psychiką, a ściślej z naszym ja. Ja bowiem nie jest czymś tak stabilnym, jakby mogło się nam wydawać, nie jest mocarzem i potrzebuje ochrony. Tę ochronę zapewniają mu mechanizmy obronne. Tyle że — w odróżnieniu od naszej troski o ciało — działają one głównie nieświadomie, czyli automatycznie. Ale przed czym ma się bronić nasze ja? O, jest tego mnóstwo, ale można to zawrzeć w trzech ogólnych kategoriach. Tym co zagraża ja są: pewne myśli (wyobrażenia, wnioski, spostrzeżenia, wspomnienia), pewne emocje oraz pewne impulsy popędowe. Wszystkie te „rzeczy" mogą zagrażać jego spoistości, jego „gładkiemu" funkcjonowaniu. Co dokładnie i jak to coś zagraża ja, o tym będę jeszcze mówił.

Czym jest samo ja? Nie sposób go jednoznacznie wyróżnić, pokazać "oto: ja". Ale można to zrobić z pewnym przybliżeniem. Upraszczając, moje ja jest tym, z czym się utożsamiam, oraz moim świadomym myśleniem. Czyli to, co o sobie myślę, oraz moje świadome myślenie w ogóle — to ja. Jeśli można tak powiedzieć, w ja mieści się moja racjonalność wraz z moją wiedzą o mnie samym. Jednak w psychoanalizie i psychopatologii, gdy mówimy o ja to raczej pomijamy „myślenie jako takie" (rozum, racjonalność) i koncentrujemy się na poczuciu tożsamości, podmiotowości.

"No dobrze, ale czy nie można powiedzieć, że ja to po prostu cała psychika człowieka?" W żadnym wypadku! I każdy zna powód. Najzwyklejsze marzenie senne pokazuje nam, że psychika nie ogranicza się do ja. Czy sen wymyślasz sobie sam? Nie. Sen nierzadko cię zaskakuje, przychodzi jakby znikąd, ktoś ci go „wyświetla". Z drugiej strony, jest jasne, że pochodzi z twojej psychiki. Rozwiązanie tej pozornej sprzeczności jest jedno: psychika jest szersza od ja. Zawiera obszar nieświadomy. Nieświadome, nieświadomość (niekiedy mówi się też: podświadomość), to kolejne pojęcie, które musimy znać (ba, tym razem najgłówniejsze z głównych). Również je będę jeszcze omawiał.

Powiedziałem, że ja nie jest mocarzem. Istotnie, łatwo je „zranić". Wyobraź sobie, że jesteś znanym i lubianym kabareciarzem. Pewnego dnia kolejny raz wychodzisz na scenę, i gdy kończysz występ zapada cisza. Nikt się nie śmieje, nikt nie bije braw. Czujesz, że krew odpływa ci do nóg, nie wiesz co zrobić, nie byłeś na to przygotowany. Możesz mieć wrażenie jakbyś rozpadał się na kawałki. Co się stało? Można powiedzieć, że ta cisza zaatakowała twoje ja. Wiedziałeś bowiem o sobie, że jesteś dobrym kabareciarzem, że te rzeczy, które mówisz ludzi śmieszą, wyobrażałeś sobie może nawet, że jesteś kimś szczególnym, lepszym od innych.… To była twoja tożsamość, twoja wiedza i twoje fantazje na swój temat. To wszystko legło teraz w gruzach.

W przykładzie tym chodzi mi jedynie o pokazanie, jak może wyglądać „uderzenie" w ja, i jaki stan może to wywołać. Mechanizmy obronne mają chronić przed wieloma innymi czynnikami — może nie tak wyraźnymi, jak w podanej sytuacji i raczej wewnętrznymi — które jednak mogą „osłabić" ja zupełnie podobnie. Ich zadaniem jest zapewnienie nam dobrego samopoczucia — nieraz za cenę samooszukiwania się, naginania rzeczywistości pod siebie, niedostrzegania pewnych rzeczy wokół, niepamiętania o pewnych sytuacjach itp. Gdyby odnieść to do powyższego przykładu, nasz kabareciarz musiałby zaprzeczyć temu, że cisza oznacza klapę i twierdzić (wierząc w to!), że jest to przejaw maksymalnego zachwytu widowni, albo np. słyszeć gorące brawa (czyli mieć halucynacje), albo zaraz po występie zupełnie o nim zapomnieć (że w ogóle miał miejsce). Oczywiście to tylko poglądowa przypowieść — gdyby taka sytuacja miała rzeczywiście miejsce (czyli, gdyby tak zareagował), byłby to przejaw poważnych zaburzeń psychicznych. A mechanizmy obronne tu widoczne - nie zwyczajne i w normie, lecz skrajne, psychotyczne. Po prostu, tak silne naginanie rzeczywistości jest już mocno nienormalne.

Zostawmy mechanizmy obronne, szczegółowo będę objaśniał je później, i przejdźmy do ogólnego podziału zaburzeń psychicznych. Można podzielić na kilka grup. Niekiedy w podręcznikach może to być ujęte nieco inaczej, lecz najpowszechniej przyjętym podziałem wydaje się być taki oto:

- nerwice

- zaburzenia osobowości

- zaburzenia dysocjacyjne

- psychozy

- zaburzenia psychosomatyczne

- perwersje

- inne (upośledzenie, zaburzenia wynikłe z uszkodzeń mózgu itd.)

Powiedziałem, że podział ten niekoniecznie wygląda tak samo w podręcznikach, gdyż nazewnictwo psychiatryczne ulega zmianom (nie zawsze sensownym!), obecnie w Polsce obowiązuje klasyfikacja ICD-10 („Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych"), a np. w Stanach DSM-IV (klasyfikacja podobna, lecz nie identyczna). I co ciekawe, w obu tych podręcznikach diagnostycznych nie stosuje się nazwy „nerwica"! Zamiast tego mówi się o „zaburzeniach" (zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, zaburzenia depresyjno-lękowe itd.). Jednak słowo „nerwica" jest nadal powszechnie używane w środowisku medyczno-terapeutycznym, i wydaje się być całkiem użyteczne, wiążąc w jedną grupę problemy, które pod wieloma względami są podobne. Dlatego posługiwanie się tą nazwą, mimo prób „ulepszania", nie znikło.

Wśród nerwic wyróżnia się przede wszystkim: depresję nerwicową, zaburzenia lękowe oraz depresyjno-lękowe, fobie, nerwicę natręctw.

Gdybym miał powiedzieć jaki rodzaj nerwic jest najczęstszy, rzekłbym, że coś wokół depresyjno-lękowych.… u kobiet. Jakoś tak jest, że w roli współczesnego „wzorca" nerwicy jawi mi się kobieta w średnim wieku, depresyjna, obawiająca się życia (choćby zawodowego), uwikłana w zagmatwane emocjonalnie relacje ze swoimi dziećmi, ma się rozumieć niezadowolona z męża, wręcz będąca jego ofiarą. „Gdzie tu jednak nerwica, może kobieta ma po prostu ciężkie życie?" No cóż, być może ma, ale to nie wyjaśnia całej jej sytuacji. Ona sama ma tendencje do pokazywania, że jest ofiarą czynników zewnętrznych. Nie zauważa jednak — i tu dochodzimy do sedna nerwic (tych „sedn" będzie kilka, zależnie od tego, jaki aspekt weźmiemy pod uwagę, ale proszę mi wierzyć, że każde należy do czynników najważniejszych) — ile rzeczy w swoim życiu sama kreuje, oraz tego, że chociaż narzeka na obecną sytuację, to w zasadzie nie jest zdolna do innego życia. To właśnie jest ważne w nerwicy: uciążliwość objawów oraz życiowej sytuacji, w której się trwa, a zarazem..… wielki opór przed zmianą. Od czasu do czasu będę wyrażał się skrótowo i lakonicznie, teraz więc powiem: osoba neurotyczna jest najbardziej dobitnym przykładem człowieka, który nie wie czego chce (proszę tylko pamiętać, iż nie chodzi mi o piętnowanie kogoś — mówię tak, aby pobudzić do rozumienia). Dla neurotyka nigdy nie ma jednoznacznego celu, zadania, jednoznacznej chęci.

Film Marka Koterskiego „Dzień świra" w sposób genialny ukazuje problem nerwicy natręctw (inaczej: zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego). Nie znam drugiego filmu, w całej światowej kinematografii, który by tak przenikliwie ukazywał jakiś problem psychiczny. Wszystkie filmy na temat zaburzeń psychicznych, jakie do tej pory widziałem opierały się głównie na fantazji autorów, nie mając wiele wspólnego z rzeczywistością. Z tym filmem jest inaczej. Oszałamiająca analiza, jakby opowiedziana z dwóch perspektyw na raz: od strony samego chorego oraz jego psychoanalityka, gdzie każdy ukazał to, co sam wie, widzi, rozumie i czuje. Polecam ten film wszystkim, którzy chcą dowiedzieć się czegoś o psychice ludzkiej, nie ryzykując przy tym, że bardziej niż faktami nakarmią się „przesłaniem" reżysera. Podobno Marek Kondrat, grający główną rolę, dostawał sygnały od różnych ludzi, że w filmie tym dostrzegli oni charakterystyczne dla siebie samych zachowania.… Myślę, że osoby te niekoniecznie musiały cierpieć na nerwicę natręctw, a już na pewno nie musiały mieć jej tak nasilonej, jak bohater filmu — po prostu, jak pisałem o tym w części pierwszej, pomiędzy zachowaniami w pełni patologicznymi a jedynie cechami charakteru, bądź tzw. „nieszkodliwymi dziwactwami" istnieje kontinuum, czyli sedno tkwi w stopniu nasilenia.

Bohater filmu Koterskiego prezentuje wszystkie elementy poważnej nerwicy natręctw. Szczególnie zaznaczają się czynności natrętne: wszystko musi robić „na siedem", „na trzynaście" lub „dwadzieścia jeden". Gdy pije wodę — siedem łyków; siedem razy łyżeczką, gdy miesza herbatę; siedem podtarć papierem toaletowym, a gdy to za mało, to trzynaście, albo dwadzieścia jeden. Większość czynności stara się zaczynać o pełnych godzinach lub o wpół. Dba także o symetrię, np. gdy robi sobie kawę, stara się, aby kopczyk na łyżeczce był równiutki, a gdy „z kawką" zasiada w fotelu — poprawia ubranie i pilnuje by usiąść symetrycznie i w ściśle ustalony sposób. Zanim przejdziemy do innych zachowań oraz do próby wyjaśnienia ich istoty, zastanówmy się, co pokazują już opisane zachowania. Jak możemy je rozumieć? Wszystkie te zachowania są próbami wprowadzenia jakiegoś porządku. Wygląda na to, że chory człowiek próbuje nawet błahe czynności poddać ścisłej kontroli. O ile osoba bez takich zaburzeń po prostu zamiesza łyżeczką w herbacie, o tyle osoba z natręctwami nie może sobie pozwolić na taką dowolność. Czułaby ogromny dyskomfort, coś w rodzaju lęku, oraz stale myślała o tej czynności, której pozwoliła zadziać się w tak przypadkowy sposób! Podobnie jest i z pozostałymi zachowaniami, takimi jak rozpoczynanie o pełnych godzinach i dbanie o symetrię, to również próby wprowadzenia dodatkowego porządku w swoje życie.

Przejdźmy do innych zachowań bohatera — pokażę, że wszystkie układają się w pewną zwartą, wzajemnie powiązaną strukturę. Tak więc, bohater nasz dba o zdrowie, gimnastykuje się. Widzimy także, iż dba o czystość językową, np. bardzo pilnuje, aby się nie przejęzyczać i wyrażać poprawnie (no cóż, jest polonistą, więc może się to wydawać normalne, tyle tylko, że tego typu zachowania możemy obserwować u wielu innych osób z nerwicą natręctw, które bynajmniej polonistami nie są). Próbuje również „być poetą", i jak się wydaje nie tyle chodzi mu o same wiersze, co o to, aby czuć, że jest poetą, że ma tożsamość poety (to trochę tak, jakbym był lekarzem, lecz nie tyle chodziłoby mi o pomaganie ludziom lub zgłębianie tajemnic medycyny, co o to, aby mówiono do mnie „panie doktorze"). Można więc powiedzieć, że nasz bohater stara się być człowiekiem „na poziomie". Z drugiej strony widzimy, jak co rusz cisną się mu na usta przekleństwa: „kurwa, ja pierdole", powtarza stale. Rano zaś lubi słuchać w radiu „jak tkwią te chuje w tych jebanych korkach". Dochodzimy tu do bardzo ważnej dla zrozumienia nerwicy natręctw kwestii: rozszczepienia w obrębie osobowości chorego. Człowiek taki składa się jak gdyby z dwu części: części idealnej i części mrocznej, agresywnej i nieopanowanej. Całe jego życie polega na próbie utożsamienia się z częścią idealną, niejako „wmówienia" sobie i innym, że cały jest jedynie tą częścią. Cześć ta jest racjonalna (dbanie o język, unikanie przejęzyczeń itd.), „na poziomie" (poeta), poddana pełnej kontroli (dbanie o zdrowie - choroba jest bowiem czymś, nad czym nie mamy kontroli). Aby pomóc sobie w tym, by żyć tą idealną częścią osobowości (częścią self, jakbyśmy z angielska i bardziej psychoanalitycznie powiedzieli), kontroluje rzeczywistość wokół siebie. Stara się, aby jego świat był totalnie uporządkowany (liczenie, symetria, porządek, pełne godziny), żeby nie było w nim przypadkowości, rzeczy biegnących własnym torem, zmian. Dlaczego? Ponieważ w ten sposób próbuje opanować i zagłuszyć tę drugą sferę swojej osobowości — tę nieokrzesaną, popędliwą, agresywną. Im bardziej jednak pragnie żyć idealną sferą, tym bardziej ta nieokrzesana jest przez niego odrzucana. Wtedy staje się ona jeszcze bardziej nieokrzesana i tym silniej próbuje wcisnąć się do jego świadomości i zachowań. Wtedy człowiek próbuje jeszcze bardziej się od niej odciąć.… I mamy błędne koło.

Oczywiście wszyscy jesteśmy do pewnego stopnia rozszczepieni na dwa: każdy „składa się" z ja, które jest racjonalne, poddane naszej wolicjonalnej kontroli, z którym się utożsamiamy, oraz ze sfery popędów, nieakceptowanych myśli i impulsów, a także tego, co osobiście nazywam, obszarem nieustrukturowanym (są to takie rzeczy w nas, na które nawet nie ma nazwy, jakieś niezwerbalizowane stany z okresu dzieciństwa). Tę sferę Zygmunt Freud ochrzcił jako to (id, das Es). Jednak w przypadku człowieka chorego na nerwicę ów podział jest szczególnie ostry i bezkompromisowy. Człowiek taki „nie znosi" niczego, co mieści się poza jego ja. A to jego ja jest szczególnie sztywne. Uznaje on, iż jest „tym, a tym i basta" — nie znosi stanu niepewności co do samego siebie, nie znosi pytania: „kim naprawdę jestem?". Takie pytanie musi się tak naprawdę pojawić u każdego z nas, gdyż nigdy nie jesteśmy dokładnie tacy, za jakich się uważamy. Jednak w przypadku ludzi z nerwicą natręctw jest ono szczególnie silnie odpierane.

Ponieważ osoba z nerwicą natręctw usilnie stara się zamknąć w świecie swojego wyidealizowanego self (jak bohater Koterskiego, który zasiadał symetrycznie w fotelu, „z kawką", brał notes i próbował przeistoczyć się w „uduchowionego" poetę), przeto niemal wszystko zaczyna ją drażnić, gdyż wybija z owego wyidealizowanego stanu. Bohater filmu stale czuje się atakowany przez głośnych sąsiadów, pracujących robotników, dozorcę strzygącego trawnik. Ale także przez psie kupy na chodniku. Osoba owładnięta natręctwami rzeczywiście tak to przeżywa — czuje, że ludzie i niektóre rzeczy (szczególnie te brudne, chaotyczne) próbują aktywnie ją zaatakować. Jak to rozumieć? No cóż, przyrównajmy to do… fizjologii komórki. Jeśli jakaś osoba tak aktywnie stara się widzieć wokół siebie tylko określone rzeczy, myśleć o sobie tylko w określony sposób, robić tylko z góry zaplanowane działania to tak, jakby zmniejszała swoje „ciśnienie osmotyczne". Po prostu mnóstwo rzeczy (myśli, emocji itd.) musi trzymać z daleka od siebie (od swojej świadomości, swojego ja), wtedy wszystko to zaczyna na nią napierać — właśnie tak jak płyny organizmu na komórkę. Dobrze, jeszcze inaczej: jeśli powiem „staraj się za żadne skarby nie myśleć o słoniu", to „słoń" zacznie napierać na twoje myśli, zacznie ci natrętnie przychodzić do głowy. Taka jest mniej więcej sytuacja chorego na nerwicę natręctw. Dlatego odbiera świat, nawet martwe przedmioty (kupy, noże, środki żrące), jako podejmujące się ataków na jego osobę.

Człowiek cierpiący na nerwicę natręctw dostrzega, iż jest z nim coś nie tak, że dziwnie się zachowuje. Niekiedy próbuje nie wykonywać czynności natrętnych, przeciwstawić się im. Jednak czuje niemożliwy do odparcia impuls, a gdy zwleka z wykonaniem czynności — napięcie lub lęk. Bohater filmu również udał się do psychiatry. Ten zaś, uczciwie go poinformował, iż na jego przypadłość nie ma żadnego farmaceutyku, że potrzebna jest długotrwała psychoterapia. No cóż w rzeczywistości psychiatrzy nie zawsze są tak uczciwi — karmią takich pacjentów lekami przeciwdepresyjnymi, małymi dawkami neuroleptyków lub lekami uspokajającymi, najczęściej z mizernym skutkiem (inna sprawa, że również psychoterapia tych stanów jest niezwykle trudna).

W nerwicy natręctw występują dwa rodzaje objawów: kompulsje oraz obsesje. Kompulsje to czynności natrętne (jak to liczenie łyków czy dbanie o symetrię), a obsesje to natrętne myśli (człowiek może np. mieć przymus, aby na okrągło myśleć o czymś w danej sytuacji).

Jak powiedziałem całą nerwicę natręctw można ogólnie rozumieć, jako obronę przed nieakceptowaną, popędową sferą osobowości. Wydaje mi się, że w przypadkach mniej nasilonych natręctw sfera ta bardziej bezpośrednio wdziera się do świadomości człowieka i możemy ją łatwiej dostrzec. Jak to wygląda? Np. matka może mieć ni stąd ni zowąd impuls i myśl, aby zabić swoje dziecko. Jest tym przerażona i broni się stając się jeszcze bardziej troskliwą matką. Zaczyna strasznie obawiać się, że ktoś jej coś zarzuci odnośnie jej moralności, uczuć macierzyńskich, postępowania. Stara się być idealna, robić wszystko dobrze. Tym samym tłumi w sobie jeszcze więcej, a podstawową zasadą psychoanalizy jest to, że stłumione (lub wyparte - powiedzieć o różnicach jeszcze będzie czas) zawsze powraca i nęka. Dlatego jej impulsy stają się jeszcze bardziej nieopanowane i agresywne. Widzimy, że i tu powstaje błędne koło, oraz że i w tym przypadku osoba stara się być jednym („dobrą, spokojną matką"), a odeprzeć od siebie coś innego (agresję, mordercze impulsy). „No tak, ale dlaczego takie myśli się pojawiają u tej kobiety?" Szczegółowo nie odpowiem na to pytanie, gdyż poprawna odpowiedź wymagałaby... kilku lat psychoterapii z tą konkretną osobą. Tak ogólnie: wszystko musiało zacząć się w dzieciństwie....