>Co w ogóle wiadomo na temat podejmowania decyzji przez lekarzy?

Moim zdaniem czynnikami wpływającymi na decyzje lekarzy jest niedouczenie, skorumpowanie przez koncerny farmaceutyczne, wykształcenie ponad własną inteligencję, brak powołania, w dalszym rzędzie może to być także wyznanie rzymsko-katolickie.

Służba zdrowia niedomaga-fakt niezaprzeczalny.
Trzeba mieć zdrowie, by biegać po lekarzach
i stać w kolejkach w oczekiwaniu na wizytę.

> Służba zdrowia niedomaga-fakt niezaprzeczalny.
>Trzeba mieć zdrowie, by biegać po lekarzach
>i stać w kolejkach w oczekiwaniu na wizytę.
>
Tylko, że to nie jest kwestia lekarzy tylko systemu. W dyskusji trzeba odróżnić system opieki zdrowotnej - jego umocowanie formalno prawne od decyzyjności i jakości pracy lekarzy.

>W dyskusji trzeba odróżnić system opieki zdrowotnej - jego umocowanie formalno prawne od decyzyjności i jakości pracy lekarzy.

Wolałbym, by zająć się bliżej tym ostatnim zagadnieniem.

---

"Mój Boże! Jacy ci rozumni ludzie są głupi!" Beaumarchais

>>W dyskusji trzeba odróżnić system opieki zdrowotnej - jego umocowanie formalno prawne od decyzyjności i jakości pracy lekarzy.
>Wolałbym, by zająć się bliżej tym ostatnim zagadnieniem.

Ja też. Od paru godz. szukam jakiś oficjalnych statystyk czy badań ale nic nie mogę znaleźć. Ta wykrywalność chorób, trafność diagnoz to bardzo skomplikowany problem. Lekarz pierwszego kontaktu ma średnio kilka minut na pacjenta. W tym czasie musi nie tylko zrobić badania lub na nie skierować, postawić diagnozę ale także dokonać wszystkich formalności, których przybywa. W związku z tym czasu na diagnostykę dużo nie ma, poza tym wiele chorób ma podobną część objawów. Także wg. mnie za błędy odpowiada najczęściej biurokracja, przepracowanie, brak czasu, a nie brak wiedzy. Swoją role odgrywa też rutyna. Dotyczy to zwłaszcza małych ośrodków gdzie lekarz dobrze zna wszystkich pacjentów i wiedząc co im dolega może przypisać objawy chorobie, na którą np. dana osoba często choruje, a nie nowemu problemowi.
Podobnie z antybiotykami. Podaje się jakiś o szerokim spektrum i nie ma potrzeby antybiogramów lub wróżenia, jak ktoś pisał w tym wątku. Oczywiście, że lepiej by było robić antybiogramy każdemu pacjentowi ale po pierwsze nie ma na to czasu, a po drugie nie wiem czy stać by na to było naszą służbę zdrowia.

>Ja też. Od paru godz. szukam jakiś oficjalnych statystyk czy badań ale nic nie mogę znaleźć

Być może bardziej owocne mogłoby się okazać poszukiwanie informacji na temat tego, jak przebiega proces podejmowania decyzji diagnostycznych/terapeutycznych.
Nie chcę rozliczać lekarzy z efektywności ich pracy, ale raczej zastanowić się nad tym, jak to się dzieje, że diagnoza jest stawiana, to znaczy - w jaki sposób się to odbywa i jak ma się to do modelu racjonalnego postępowania?

---

"Mój Boże! Jacy ci rozumni ludzie są głupi!" Beaumarchais

>Moim zdaniem czynnikami wpływającymi na decyzje lekarzy jest niedouczenie, skorumpowanie przez koncerny farmaceutyczne, wykształcenie ponad własną inteligencję, brak powołania, w dalszym rzędzie może to być także wyznanie rzymsko-katolickie.

To naprawdę rzadkie przypadłości, a już na pewno nie decydujące. Dużo większy wpływ mają przepracowanie i nadmierna biurokracja, które powodują przemęczenie i zmniejszają znacznie czas przeznaczony dla pacjentów. Niestety większość pracy zajmuje wypełnianie papierków, których wraz informatyzacją systemu nie ubywa, a co gorsza nawet przybywa Lekarz nie jest księgowym!

>To naprawdę rzadkie przypadłości, a już na pewno nie decydujące

Nie wartościuję, ponieważ ani nie jestem Wszechmogącym ani nie znam badań statystycznych na ten temat. Po prostu zwróciłam uwagę na inne rzeczy niż Ty. To wspaniałość "burzy mózgów".

Ponieważ jednak spojrzałam na zawód lekarza od ciemnej strony, więc chciałabym uzupełnić, że pozytywnymi czynnikami wpływającymi na pracę lekarza jest: powołanie, miłość do ludzi, serdeczność, zdrowa ambicja (ukierunkowana na proces leczenia a nie na karierę), poszerzanie wiedzy, pasja, optymizm, skromność, pokora

>Moim zdaniem czynnikami wpływającymi na decyzje lekarzy jest niedouczenie, skorumpowanie przez koncerny farmaceutyczne, wykształcenie ponad własną inteligencję, brak powołania, w dalszym rzędzie może to być także wyznanie rzymsko-katolickie.

Nie przesadzajmy. Gdyby lekarze praktykowali tylko wedle wytyczonych przez Ciebie wytycznych populacja Polski znacząco by spadła. Inna sprawa, iż sam uważam, że decyzje podejmowane przez lekarzy nie zawsze są logiczne. Sądzę też, że często problemem jest brak odpowiedniej komunikacji, innymi słowy personel medyczny zapomina, że nie rozmawia z fachowcami. Stąd bierze się część spięć na linii lekarz-pacjent.

Czytałem kiedyś, że stosunkowo mała część diagnoz lekarzy pierwszego kontaktu jest poprawna. Jest więc bardziej zgadywanie, by ograniczać koszty. A ludzie wracają do zdrowia niezależnie od przyjmowanych remediów.

---

Jesus shaves!

>Czytałem kiedyś, że stosunkowo mała część diagnoz lekarzy pierwszego kontaktu jest poprawna.

W takim razie, czym lekarze pierwszego kontaktu się kierują, stawiając swoje diagnozy w taki a nie inny sposób? Skoro znają wytyczne dobrych praktyk, to dlaczego ich nie stosują? Są na ten temat jakieś badania naukowe?

---

"Mój Boże! Jacy ci rozumni ludzie są głupi!" Beaumarchais

>W takim razie, czym lekarze pierwszego kontaktu się kierują, stawiając swoje diagnozy w taki a nie inny sposób? Skoro znają wytyczne dobrych praktyk, to dlaczego ich nie stosują? Są na ten temat jakieś badania naukowe?

Ja nie twierdzę, że lekarze uprawiają wróżenie z fusów Ale nie zapiszą pacjentowi dodatkowych badań np. mogących określić jakie bakterie powodują infekcję gardła, by dobrać właściwy antybiotyk. Więc stosuje się wybrany 'na oko', a jeśli nie działa przechodzi się na inny.

---

Jesus shaves!

>Ja nie twierdzę, że lekarze uprawiają wróżenie z fusów (...)

Wróżą z czego innego - z antybiotyków. Jakie to nowoczesne!
Ciekawe dlaczego wolą zawodne wnioskowanie post hoc zamiast wybrać coś lepszego?

---

"Mój Boże! Jacy ci rozumni ludzie są głupi!" Beaumarchais

>Czy decyzje w kwestiach diagnostycznych i terapeutycznych zawsze podejmowane są przez lekarzy w
>sposób racjonalny, a jeśli nie - to w jaki sposób są podejmowane?

Oczywiście, że nie. Ogółem decyzje podejmowane przez ludzi nie zawsze są racjonalne i nie widzę powodu dla którego lekarze by mieli być wyjątkiem. Istnieją kodeksy, wytyczne, dobre praktyki i sądzę, że w znacznej większości są przestrzegane. Nie mniej na pewno znajdą się przypadki, sytuacje gdzie ktoś postąpi inaczej.

>Jakie czynniki sprzyjają
>stosowaniu przez lekarzy wytycznych praktyki klinicznej, zgodnych z medycyną opartą na dowodach, a jakie sprzyjają poleganiu na zawodnych heurystykach?

Zdarzają się lekarze, którzy przepisują homeopatie czy nie chcą wydać środków antykoncepcyjnych bądź dokonać aborcji. Pierwsza sytuacja - gdy medyk decyduje się na terapie "medycyną" alternatywną - świadczy o niedouczeniu, ignorancji bądź zwykłym skorumpowaniu przez firmę farmaceutyczną.
Oczywiście lekarz może też odmówić świadczenia wskutek wyznawanego światopoglądu. Jest to idiotyzm związany z tzw. misyjnością wszystkich religii (z wyjątkiem FSM;p). Obsesyjne nawracanie świata, narzucanie swojego światopoglądu jest totalnie chore. Każdy może wyznawać zabobon jaki mu się tylko podoba ale nie ma prawa narzucać swoich poglądów innym. Wierzący lekarz może uważać, że aborcja to zło ale niech nie idzie na ginekologię - tak samo jak pacyfista nie idzie do wojska. Podobnie z antykoncepcją - wierząca farmaceutka niech nie stosuje ale nie powinna się wtrącać w sprawy innych, mających odmienne zdanie.

>Co w ogóle wiadomo na temat podejmowania
>decyzji przez lekarzy?

W znacznej większości są oparte na wiedzy medycznej i obowiązującym prawie. Przypadki odmienne są na prawdę bardzo rzadkie. Zwłaszcza, że rośnie świadomość pacjentów i transparentność życia - ludzie nie mają oporów przed podaniem kogoś do sądu za błędy lub przed nagłośnieniem niewłaściwego postępowania w mediach.

>Czy decyzje w kwestiach diagnostycznych i terapeutycznych zawsze podejmowane są przez lekarzy w sposób racjonalny, a jeśli nie - to w jaki sposób są podejmowane?

Zawsze to 2+2=4. Jeśli chodzi o decyzje podejmowane przez ludzi to można mówić jedynie o pewnym procencie przypadków. Co zaś tyczy się poziomu trafności diagnoz lekarskich to ze względu na dostępność nowoczesnych technologii i wysokie wykształcenie lekarzy jest on wysoki. Nie ma też specjalnie zbyt wielu powodów, dla których lekarze mieliby diagnozować czy leczyć swoich pacjentów w sposób inny niż racjonalny.

>Jakie czynniki sprzyjają stosowaniu przez lekarzy wytycznych praktyki klinicznej, zgodnych z medycyną opartą na dowodach, a jakie sprzyjają poleganiu na zawodnych heurystykach?

Czynnikiem sprzyjającym decyzjom niewłaściwym z punktu widzenia medycyny opartej na dowodach może być głęboka wiara religijna, ale jest to problem pojedynczych jednostek, związany z dość głośnymi medialnie wydarzeniami, statystycznie nie mający większego znaczenia. Jeśli zaś mowa o terapiach alternatywnych to nie wiem, co skłania niektórych lekarzy do uwierzenia w ich skuteczność. Najprawdopodobniej jest to ignorancja i głupota, bo nikt przy zdrowych zmysłach po 6 latach studiów na których cały czas krytykowano te zabobony nie zdecydowałby się na ich popieranie, a już na pewno nie przepisałby pacjentowi!

>Co w ogóle wiadomo na temat podejmowania decyzji przez lekarzy?

Ciężki temat, bo statystyki nawet gdy istnieją to nie oddają tematu w sposób właściwy. Wszystko zależy od skomplikowania przypadku z którym styka się lekarz, od czasu pracy, od wyposażenia, które posiada, od czasu pracy (bo 40 godzin w szpitalu na pewno daje w kość nawet najbardziej wytrzymałym na zmęczenie mózgom) itp.

Poza tym czasem jest spory problem z uznaniem danej decyzji za trafną. Takim przykładem może być chociażby pacjent ze skomplikowaną w diagnostyce dolegliwością jaką jest ból brzucha. Owszem wykonuje się badania radiologiczne- USG, RTG, ale czasami nawet przy prawidłowym ich wyniku, jeśli ból jest dość silny, towarzyszy mu wzdęcie, zwiększone stężenie białka C-reaktywnego, zbyt duża ilość leukocytów we krwi to hospitalizuje się często pacjenta na wszelki wypadek. Po kilku dniach obserwacji stan chorego się klaruje i można podjąć decyzję. W dość dużym procencie przypadków dochodzi do poprawy i podejrzenie zapalenia wyrostka, uchyłku Meckla czy perforacji wrzodu trawiennego się nie sprawdza i pacjenta się wypisuje. Wyrostek okazuje się być zapaleniem węzłów chłonnych krezki czy bolesnym jajeczkowaniem, a wrzód bólem brzucha po wczorajszym przepiciu. Innym razem pacjent już w pierwszych godzinach obserwacji się pogarsza i operujemy w trybie pilnym. U większości operowanych znajdujemy w brzuchu poważne zmiany chorobowe zdecydowanie wymagające zaopatrzenia, czasem jednak wynik takiej zwiadowczej laparotomii jest negatywny, nie znajdujemy żadnej patologii i zamykamy pacjenta nic w nim nie robiąc.

Wstecznie można sobie rozmawiać o trafności czy nietrafności takich czy innych decyzji, jednak na ostrym dyżurze gdy decyduję o odpisaniu pacjenta czy przyjęciu na oddział wolę popełnić nietrafną decyzję i przyjąć o jednego pacjenta za dużo niż nie trafić w przeciwną stronę i odpisać chory wyrostek czy niedrożność jelit, które umrą w domu lub przyjadą z powrotem karetką w dużo cięższym stanie. To samo tyczy się decyzji o zabiegu- lepiej otworzyć o jednego pacjenta za dużo i mieć na sumieniu jego 3-4 dni w szpitalu za długo i niezbyt estetyczną bliznę po laparotomii zwiadowczej niż nie otworzyć i wykopać swoim postępowaniem kolejny grób na cmentarzu.

Bardzo dziękuję za tę merytoryczną wypowiedź, tym bardziej, że daje ona pewien wgląd w to, jak czasami skomplikowaną sprawą jest postawienie diagnozy przy błahych, jakby się wydawało, dolegliwościach, takich jak bóle brzucha czy omdlenia.

Skoro ma Pan pewne doświadczenie w tym względzie, to proszę powiedzieć, czy konsekwentne stosowanie wytycznych praktyki klinicznej jest w ogóle możliwe w codziennej pracy lekarza?

Żeby była jasność - moją intencją nie jest "dokopanie" lekarzom. Jestem po prostu ciekaw, jak wygląda sprawa podejmowania decyzji diagnostycznych/terapeutycznych między innymi w tym zawodzie.

---

"Mój Boże! Jacy ci rozumni ludzie są głupi!" Beaumarchais

>Bardzo dziękuję za tę merytoryczną wypowiedź, tym bardziej, że daje ona pewien wgląd w to, jak czasami skomplikowaną sprawą jest postawienie diagnozy przy błahych, jakby się wydawało, dolegliwościach, takich jak bóle brzucha czy omdlenia.

W brew pozorom objawy najpopularniejsze są najtrudniejsze do diagnostyki, gdyż są często lekceważone przez pacjentów, występują w bardzo wielu chorobach, które niekiedy ciężko odróżnić. Przykładem może tu być chociażby "głupie" zapalenie wyrostka robaczkowego. Wydawać by się mogło, że w XXI wieku dla lekarza w dobrze wyposażonym szpitalu klinicznym w rozwiniętym kraju w Europie Środkowej nie stanowi już ono najmniejszego problemu i celność diagnozy wynosi 100%, a śmiertelność z powodu tej choroby wynosi 0%. Nic bardziej mylnego! Ilość błędnych rozpoznań wynosi około 30% i nadal mimo ogromnego postępu wiedzy i technologii nie maleje, a zgony choć niezwykle rzadkie też się zdarzają (z powodu lekceważenia objawów przez pacjentów)! Wynika to z tego, że w tej kwestii diagnostyka radiologiczna nie daje nam zbyt wiele do zaoferowania, a wykładniki w badaniach laboratoryjnych są bardzo niespecyficzne- wspomniane wyżej białko C-reaktywne i leukocyty są po prostu wskaźnikami stanu zapalnego i są podwyższone w bardzo wielu schorzeniach. W połączeniu z bólem w prawym podbrzuszu, wymiotami, nudnościami i brakiem apetytu klaruje trochę sytuację, ale liczba możliwych diagnoz jest nadal duża, szczególnie u pań. W grę wchodzą m. in. zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie uchyłku Meckla, zapalenie węzłów chłonnych krezki, kamica moczowodowa prawostronna, wgłobienie jelita krętego do kątnicy, ciąża jajowodowa, pęknięcie torbieli lub skręt prawego jajnika, czy choćby taka błahostka występująca u niektórych kobiet, jaką jest bolesność przy jajeczkowaniu. Część z tych stanów wykluczy USG, inne są prawie nie do rozróżnienia. I co tu zrobić? Przyjmować na chirurgię każdy ból brzucha? Nie, to byłby kretynizm- po jednym dyżurze w szpitalu w takim mieście jak np. Bydgoszcz zabrakło by łóżek i trzeba by kłaść chorych na podłogę, w mniejszych miastach jak np. Inowrocław pewnie ze 4-5 łóżek na korytarzu byłoby wystarczające. Pytanie co z następnym dyżurem i przychodzącymi w dzień "planówkami"! I w tym miejscu górę zaczyna brać intuicja i doświadczenie, coś co nabiera się z czasem, po latach i czego nie da się nauczyć na studiach, coś, czego z resztą sam mam niewiele, bo jestem na to jeszcze za młody. Z resztą dla tego lekarze dyżurują dwójkami lub trójkami.

>Skoro ma Pan pewne doświadczenie w tym względzie,

Doświadczenie? Doświadczenie to zdobywa się w tym zawodzie 10-15 lat po ukończeniu specjalizacji, wraz z doktoratem, gdzieś w wieku przedemerytalnym A do tego to mi jeszcze dużo brakuje.

>to proszę powiedzieć, czy konsekwentne stosowanie wytycznych praktyki klinicznej jest w ogóle możliwe w codziennej pracy lekarza?

Na to pytanie mogę odpowiedzieć. Z wytycznymi postępowania jest trochę jak z podręcznikiem taktyki wojennej. Każdy dowódca wie co ma zrobić w podstawowych sytuacjach na polu walki. Wie jak zachować się w odpowiedzi na atak z flanki, oskrzydlający, frontalny, ostrzał artyleryjski o niewielkim natężeniu, czy też bombardowanie. Pewnie będąc na licznych ćwiczeniach czy jakiejś misji bojowej, małej wojence z daleka od granic zdobył takie doświadczenie. Wyobraźmy sobie jednak taką scenę- z powodu złej pogody powiedzmy zrzut spadochroniarzy nie powiódł się i zamiast lądować dość skoncentrowany uległ rozproszeniu na wrogim terenie w nocy, łączność radiowa jest uszkodzona, a na flance z dość dużej odległości widać przemieszczające się powoli w kierunku oddziału czołgi wroga. Co ma zrobić dowódca? Poddanie się nie wchodzi w grę. Nikt i nigdy nie nauczy dowódców wszystkich możliwych scenariuszy, trzeba zacząć improwizować.
W medycynie jest podobnie- niektórzy pacjenci bywają jak sytuacja prawie bez wyjścia (jedyną sytuacją bez wyjścia jest zgon). Trzeba pokombinować żeby coś wymyślić, co czasami jest nawet wbrew wytycznym. Jednak trzymanie się podręczników bywa zgubne. Czasem przyjęcie prawie bezobjawowych przypadków na oddział "na czuja" się opłaca, podobnie jak odpisanie "silnie bólowego", nietrzeźwego, agresywnego, spanikowanego histeryka. Mamy też taką niepisaną zasadę, która jak wszystko w medycynie czasem się nie sprawdza- ten kto najgłośniej krzyczy jest najmniej chory, naprawdę chorzy cierpią w milczeniu, gdyż nie mają siły krzyczeć. Czasem na dyżurze, kiedy mamy nawał pacjentów jednocześnie nawet "proste" przypadki stają się skomplikowane, gdyż dochodzi do przeciążenia informacyjnego umysłu.

Podsumowując nadmiernie konsekwentne trzymanie się wytycznym to trzymanie łopaty i kopanie grobów trudnym przypadkom.

>Żeby była jasność - moją intencją nie jest "dokopanie" lekarzom.

To dobrze, bo gdybyś chciał nam dokopać dostałbyś minusa.

>Jestem po prostu ciekaw, jak wygląda sprawa podejmowania decyzji diagnostycznych/terapeutycznych między innymi w tym zawodzie.

Jak widzisz to dość skomplikowane. Stąd też zdarzają się błędy, które niestety niektórzy skwapliwie wykorzystują do siania nienawiści i braku zaufania do służby zdrowia.

Z jednej strony "przeciążenie informacyjne umysłu", z drugiej "intuicja" i grupowe podejmowanie decyzji (kilku lekarzy na dyżurze jednocześnie, możliwość konsultacji, narady). No i działanie w sytuacji ograniczonego dostępu do informacji.
Dość niebezpieczny koktajl, ale opinia publiczna ma chyba prawo wiedzieć, w jakich warunkach musi pracować lekarz.
Tymczasem większości ludzi wydaje się, że wszyscy lekarze i w każdych warunkach są zdolni do wysoce formalnego, logicznego myślenia (czy taki stereotyp lekarza nie jest środowisku medycznemu pod pewnymi względami na rękę?).
Chcę przez to powiedzieć, że podejmowanie decyzji przez lekarza zawsze obarczone jest pewnym ryzykiem, ale wiara, że decyzje lekarza podejmowane są w 100% racjonalnie, gdy w rzeczywistości jest zupełnie inaczej, również bywa niebezpieczna.

---

"Mój Boże! Jacy ci rozumni ludzie są głupi!" Beaumarchais